醫保如何助力社會辦醫?這6種渠道或許有效

    添加日期:2019年6月26日 閱讀:155

    近日,十部委聯合下發《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》,要求完善醫療保險支持政策,促進社會辦醫。相關政策主要涉及加快將社會辦醫納入醫療保險定點醫療機構,一視同仁對待公私立醫療機構;制定出臺互聯網診療收費政策和醫療保險支付政策,形成合理的利益分配機制;鼓勵商業健康保險機構與社會辦醫聯合開發多樣化、個性化健康保險產品。

    社會辦醫要想得到發展,必須要有足夠的患者。在全民醫療保險背景下,基本上所有患者均是醫療保險參保人。因此,醫療保險的支持對于促進社會辦醫至關重要。醫療保險可以在以下幾個方面促進社會辦醫:

    一是,擴大醫療保險定點醫療機構的覆蓋面。目前,我國醫療保險定點醫療機構覆蓋面過低。2018年,我國醫療機構總量為99.74萬家,但醫療保險定點醫療機構數量僅為19.35萬家,占比19.40%。在我國臺灣地區,特約醫事服務機構(也就是定點醫療機構)的簽約率超過90%。這意味著,臺灣地區絕大部分醫療機構均可以成為醫療保險定點醫療機構。如果醫療機構獲得了衛生部門頒發的執業許可,就意味著它可以安全有效地為民眾提供醫療服務,也就可以成為醫療保險定點醫療機構。

    但是,我國醫療保險定點醫療機構的覆蓋面不到20%。既然醫療機構已經獲準開展醫療服務,醫療保險機構理應將其納入定點。至于將更多醫療機構納入定點后,是否會出現難以監管、欺詐騙保、基金赤字等問題,這需要醫療保險機構加強自身能力建設。而不應以此為理由,設置過高的定點醫療機構準入標準。

    二是,定點醫療機構實行公平準入,公平分配基金和公平監督懲罰。我國不但要提高定點醫療機構比例,而且對待公立醫療機構和社會辦醫機構應該一視同仁。數據顯示,2018年,我國公立機構總數53.84萬家,其中,定點醫療機構13.15萬家,覆蓋率為24.42%。社會辦醫機構為45.9萬家,其中,定點醫療機構6.2萬家,覆蓋率僅為13.15%。社會辦醫覆蓋率僅為公立醫療機構的1/2。這還是近年來社會辦醫定點醫療機構數量快速增加的前提下實現的。2015年,社會辦醫定點醫療機構總量僅為3.1萬家,覆蓋率遠遠低于公立醫療機構。

    除了要讓定點醫療機構公平準入,還要向其公平分配醫療保險基金,公平監督懲罰。醫療保險機構屬于獨立的第三方機構,與任何醫療機構不存在行政隸屬關系。任何醫療機構都是醫療保險機構的購買對象,醫療保險機構沒有理由對公私立醫療機構區別對待。在十部委發布的通知中,多次提出要公平對待公私立醫療機構,一視同仁。這表明,在現實中,不公平現象、區別對待現象還較為普遍。

    為此,在醫療保險部門分配基金和監管懲罰過程中,要守住公平底線。在制度設計層面,應鼓勵社會辦醫機構成立和加入(民營)醫療機構協會、醫院協會、醫生協會等組織。醫療保險部門在制定醫療保險基金分配、監管、懲罰規則時,將社會辦醫機構及其代表納入集體協商談判機制,保障程序和過程公平。

    需要注意,這里的公平不是要向社會辦醫傾斜,更不可能因為是社會辦醫就要放松要求。社會辦醫同樣需要遵守法律法規、各項管理規定以及醫療保險協議要求,不然照樣會被拒付、罰款甚至解除協議。

    三是,以基層為重點,確保醫療保險基金向下沉。習近平總書記在全國衛生與健康大會上指出,要引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉。保險基金也應以基層為重點,將更多基金向下沉。醫療保險資金更多流向基層,才能提高基層醫療機構和醫生的收入,才能吸引更多優質醫生流向基層,患者也才會更愿意回到基層。如此以來,便可形成良性循環。社會辦醫主要是基層醫療機構,社會辦醫院也主要是一二級醫院。通過醫療保險基金向下沉,社會辦醫才能獲得更好的發展。醫療保險基金要向下沉,可以通過在總額預算中劃撥更多的比例到基層醫療機構。

    目前,基本醫療保險正逐步完善門診統籌政策。在住院和門診醫療保險基金預算分配中,可以更多向門診統籌傾斜。已有研究證實,門診和住院具有很強的替代效應。門診統籌做好了,就會大大降低住院率,醫療總費用和醫療保險基金支出反而會下降。門診統籌做好了,社會辦醫也能發展的更好,基層才會更有活力,參保人才會更愿意去基層。

    四是,通過支付方式改革引導醫療資源流向社會辦醫。醫療保險制度具有多種功能。其中一項重要功能是引導醫療資源配置。醫療保險主要是通過支付方式進行資源配置。比如,醫療保險采取不同的支付方式,對醫療資源的影響不同。使用按服務項目付費,對于高層級醫院更加有利。因為高層級醫院能夠開展的服務項目要比低層級醫療機構多的多。使用按人頭付費,醫療資源更多會留在基層。醫療保險支付標準也會影響到醫療資源配置。醫療保險向偏遠地區、山區提高支付標準,會促進更多醫療資源流向偏遠地區、山區。醫療保險向產科、兒科、眼科、康復以及護理等供給緊缺科室傾斜,通過采取按服務項目付費或者提高支付標準,可以提高這些緊缺科室的利潤,有效引導醫院和醫生更加重視、發展這些科室。

    目前,政府希望社會辦醫進入更多偏遠地區、緊缺醫療服務領域,醫療保險就必須進行引導。否則,社會辦醫就會集中在大城市、熱門科室,與公立機構形成同質化競爭,無法有效實現促進社會辦醫的初衷。

    五是,完善互聯網診療的醫療保險支付政策。社會辦醫機構的優勢在于線下病人相對較少,因而能夠為這些患者提供更加人性化的服務。在公立醫療機構人滿為患的情況下,社會辦醫參與互聯網醫療服務可能是重要突破口。由于互聯網診療的競爭性更強,所以完全可以由市場自主定價,形成市場價格。但是,如果互聯網醫療無法獲得醫療保險報銷,其服務量會大大受限。由于互聯網診療價格千差萬別,不可能完全按照市場定價進行報銷,必須制定醫療保險支付價格。醫療保險可以參考線下相應服務的支付標準確定各類互聯網診療服務的支付價格。

    需要說明的是,互聯網診療的監管實際上要比線下監管更加容易。因為所有診療都是在網絡上進行的,都可以進行信息追蹤。智能審核系統也完全可以應用于互聯網診療。但是,互聯網診療也很可能存在醫患合謀欺詐騙保的道德風險。要促進社會辦醫互聯網醫療良性發展,還需要利用大數據、人工智能等技術加大監管力度,建立健全信用體系,加大懲戒力度。

    六是,加強信息披露,引導患者選擇社會辦醫機構。2018年,我國社會辦醫療機構數量達到45.9萬個,占比46%;社會辦醫院數量達到2.1萬個,占比63.5%。但是,社會辦醫提供的服務量占比卻遠遠低于其數量占比。以醫院為例,2018年,占比不到40%的公立醫院的入院人數為16351萬人,而私立醫院入院人數僅為3666萬人。醫療服務領域最大的問題是信息不對稱。患者在選擇公立醫療機構時往往依據其等級進行判斷。社會辦醫往往缺乏明確的質量信號,使得患者無法做出選擇,不敢相信社會辦醫機構。

    為此,醫療保險機構要加強信息披露,動態更新各個定點醫療機構的就診人數、次均費用、目錄內用藥占比、院感率、死亡率、患者評價等指標,為參保人做出明智的選擇提供充分信息。在這方面,醫療保險機構可以向互聯網診療(淘寶、京東也采用了同樣的方式)學習,許多互聯網診療提供了大量患者評價信息以幫助潛在患者做出選擇。

    促進社會辦醫是黨中央國務院的部署,醫療保險必須予以支持。但是,社會辦醫能否吸引足夠的患者,最主要是靠社會辦醫自身提高優質醫療服務能力去爭取。對于單個醫療機構而言,只要它提供的服務成本低、質量高,醫療保險就應該支持,而不論它是社會辦醫還是公立醫療機構。從這個角度而言,醫療保險可以助力社會辦醫,但不是根本。醫療保險將社會辦醫納入定點醫療機構,對于社會辦醫起到的更多的是錦上添花作用,促進作用,而不是根本作用。

    而對于醫療保險本身而言,醫療保險支持社會辦醫是工具。其目的是鼓勵更多高質量的服務供給主體進入市場,進入基層、進入偏遠地區、進入緊缺科室,提高醫療服務可及性,為參保人提供更多更具成本收益的醫療服務,滿足參保人日益增長的美好生活需要。

    責任編輯:大花 www.wtxwzt.live 2019-6-26 18:05:18

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